故事的樹洞_君邑工作室

這輩子從沒想過，自己有一天會從乙方變成甲方，業務內容瞬間從投標變成招標。

進心衛中心2年4個月，做了2個標案，一個財務標，一個勞務標，兩者都未達公告金額，都是公開招標，一個為最低標，一個則是準用最有利標。光是這樣一句話，就有6個名詞解釋了，更不要說從招標文件的準備開始，一直到總驗收的過程，有多少名詞需要理解，以及當文字化為實際行動時，如何避免違約，或者合約書內容有哪些操作空間，真的也是一次又一次優化自己的邏輯。

第一次在OT的場合討論到這個主題，我記得是以前小時候，在實習站實習的時候，老師要我們做modality（時至今日我還是不知道怎麼翻，如果用教育概念來解釋，其實就是教具、教材），然後在討論的時候問我們，為什麼小孩一定要寫回家功課？我其實已經忘了當初的討論最後的結論是什麼了？只是這個命題後來好像三不五時就會跳出來，然後我會想一下，然後繼續去做我的實務工作。

隨著我畢業，開始工作，我反而變得很少接觸「回家功課」這件事，第一份工作在做長照失能評估，派回家功課不是我的主要業務，尤其工作結構，讓我即使派了也很難看到成效，不快速給建議可能也是在那份工作裡面學到的。後來回到醫院裡面，一直待在急慢性病房，沒有做門診個案，因此根本不會有回家功課這件事，但確實也是帶著當事人每天在練習生活。再再後來做了自由工作者，好像才多了一點點點點機會體驗回家功課，但又因為大部份時間都在做DvT，來找我做OT的少之又少，所以這個命題雖然有回來，但也不真的那麼在意。直到現在，進了心衛中心，個案完全地生活在社區、家中，我才發現，我其實很愛派回家功課（笑

其實是去上一個標題是「家庭暴力與藥酒癮個案評估及處遇」的講座及實務案例研討，但幸好在另一個同講師、同內容、不同時間的簡章裡，看到心理劇三個字，所以一切倒還沒有太突兀。只是上次接觸心理劇已經是2018年的事，現在竟也覺得不那麼害怕了，大概真的是長大了。覺得不害怕的另一個原因，大概是因為，這次的主要目的是工作者的知能提升，會觸及到陰影啊、隱私啊、個人事件等等的機會小太多太多。於是就比較是一個來「看看」到底會發生什麼事的心情。

在課程中，我第一個觀察到的是帶領者如何穩定自己。我其實是一個在團體開始之前會想很多，也會有各種焦慮的人，這件事也是一直到最近才比較減輕一點。所以，剛進入團體時，我最先觀察的，通常就是帶領者如何穩定自己，用自己熟悉的開場方式、講課邏輯當然很重要。但最近我發現，工作人員如何成為好的團體成員，又或者給錢的人是否供應帶領者足夠的信任，其實優先於各種事情。一但有得到金主的支持，那就真的是要講什麼都可以，大便也可以變黃金，但金主和工作人員支持是第一步，再來就是受眾吃不吃得進去了。這就是講師形象以及講課內容的重要，要給人一種足以信賴、權威的感覺，同時又要帶給大家足夠新鮮的內容，當然也有人只靠著金主支持，就可以演講一場講過一場，但我認為一個帶領者如果不夠相信自己，是沒有辦法撐下去的，而是否足夠信賴自己，又有很多其他因素。

Buckley（2020）等人的系統性文獻回顧文章指出，智能障礙兒童與青少年，容易與ADHD、行為失調（特徵是持續的反社會、攻擊性或違反社會規範的行為）、焦慮症共病，因此如何系統性篩檢及管理是重要的。但智能障礙者的智力功能損傷，造成個人的認知功能、適應性行為表現不佳，因此極容易導致其在適應社會上產生困難。適應社會困難可能直接導致一系列心理健康問題，如抑鬱、焦慮、孤獨感和適應障礙。但智能障礙者受限於認知功能與適應性行為障礙，導致較難使用口語討論方式，提供其心理健康服務，使用創造性媒材可能是口語討論以外的有效介入策略。

智能障礙（Intellectual Disability, ID）是一種神經發展障礙，這種障礙可能由多種因素引起，包括遺傳異常、胎兒發育問題、出生過程中的問題以及後天的環境因素。其特徵是個人在認知功能（如學習、推理、解決問題等）和適應性行為（如社會技能、自我照顧、日常生活技能等）方面顯著表現遜於大多數人。這種障礙通常在發展期（即18歲之前）開始顯現。一般而言，成人後的認知功能、適應行為退化，不會診斷為智能障礙。

對現在的我來說，職能治療督導很像是在幫我設定一個停損點，而DvT督導就是在抵達這個停損點之前，我可以再嘗試做些什麼。但兩邊好像也都在提醒我，做完該做的，其實也就夠了，該放手的時候，也不要緊抓著。於是好像終究還是得要回到那個很原始的議題「我的所思所想，到底是為了當事人，還是為了自己？」

通常我在計算要拿出來督導討論的個案的時間，大概是1個個案30分鐘，職能治療督導每次會有3小時，可以把我手上的所有困難個案都討論過一輪，而DvT督導只有1小時，因此大概需要準備2個個案。距離上次職能治療督導是三個月，DvT督導則是兩個月，這幾個月以來，我和個案們工作的狀況說不順利好像也不是，但就是一直有些卡住。有很多卡住，我都會在職能治療督導裡面處理，因為說穿了這些卡住其實也不一定跟技術有關，更多時候其實還是跟網絡的合作或者心衛中心的組織架構有關係。

之前也曾經在它縣的精神長照試辦計畫講過優勢觀點的個案服務，但這次在自己家講，主場優勢就是想講多久就排多久，以及想怎麼講就怎麼講，反正怎樣都不會被換掉，畢竟我自己講最省錢ＸＤ

認真想了一下該怎麼講比較好，畢竟不管是優勢觀點或者CRPD觀點，認真說起來都是一張PTT就可以放完的，可是怎麼讓這些概念真的進到實際操作的現場，大概就是怎麼把「天行健，君子自強不息」實踐到人生中一樣有醍醐味吧～雖然在做講義的時候就一直覺得大概只會花1小時，頂多1.5小時的時間講概念，但對於到底要怎麼樣操作，一直都不是很確定，最開始還是想要直接放虛擬個案，給大家去盤資源，到上課當天，早上講師講了以家庭為中心，讓大家盤了家庭關係，我忽然整個脈絡清晰了起來。講完還覺得好像可以記錄一下，順便反思看看下次可以怎麼調整，讓效果更好ＸＤ

本來是想用「被健保支付保護到陷入困境的社區精神復健系統」當標題，想了想覺得其實整個系統就是被辜負了啊ＸＤＤＤＤＤＤ

不過在大家往下讀之前，我必須先說，這一大篇都只是我個人的想法，沒有要冒犯任何人的意思，大家絕對都是努力付出、辛苦耕耘的人群工作者。講完這個擺明就是要開地圖炮的聲明以後，故事就開始囉～

好像有一個想法一直在我心頭繞啊繞，覺得如果不講一講好像就是不太痛快，那就是關於「以家庭為中心」的這件事。

最近（其實也一段時間了）助人工作圈總在吵著去專業化啊～去證照化啊～這些話題，但我這陣子忽然意識到「其實將工作光譜往以家庭為中心的方式本身，已經是去專業化的過程。」雖然可能這也不過是我作為一個職能治療師的叛逃，或者是一個拿不到除了職能治療師以外專業頭銜的辯解，但確實在實務現場，更準確地說是在社區心理衛生中心的這個實務現場，當我們越積極想要「以家庭為中心」工作時，作為單一專業的身份認同就會退得越後面。

「戀愛」真的會改變人的一生，不管是正向還是負向，推薦覺得生活平淡的人，都去談一場轟轟烈烈的戀愛，至少戀愛少女就因為戀愛重新改變了生活方式ＸＤ

「一但拒絕了，我就不被喜歡了。」

為什麼要談「性」？

認真說，這個研討會某個程度上還是很精彩的，而且大概台灣現在也沒有別的學術研討會會這樣搞吧？從障礙者經驗出發，以實務工作者經驗回應障礙者的經驗。下午是兩個學者的研究經驗分享，最後再以臺灣現有的「性」支持組織作結，看似什麼都談了，但其實也都只有點到為止。

在來到這個職位的一年一個月又15天以後，我終於做到職能治療督導，覺得時隔那麼多年，重新跟老師討論個案介入，有恍如隔世的感覺，然後也重新意識跟感覺自己現在膝反射的很多介入策略、手法都是哪裡來的。於是決定好好地整理一下這三個半小時，紀念我久違的職能治療督導。為了好好寫紀錄，我又重新看了一遍我的筆記，整理出了以下幾個大點：

• 醫療端與社區端的服務內容差異
• 動機的重要性
• 社區個案的進程評估
• 個人工作與家庭工作的權衡
• 照顧者支持與功能發揮
• 出院（監）準備與入院（監）準備
• 成癮物質的替代物及依附關係的重整

出院（監）準備與入院（監）準備

在來到這個職位的一年一個月又15天以後，我終於做到職能治療督導，覺得時隔那麼多年，重新跟老師討論個案介入，有恍如隔世的感覺，然後也重新意識跟感覺自己現在膝反射的很多介入策略、手法都是哪裡來的。於是決定好好地整理一下這三個半小時，紀念我久違的職能治療督導。為了好好寫紀錄，我又重新看了一遍我的筆記，整理出了以下幾個大點：

• 醫療端與社區端的服務內容差異
• 動機的重要性
• 社區個案的進程評估
• 個人工作與家庭工作的權衡
• 照顧者支持與功能發揮
• 出院（監）準備與入院（監）準備
• 成癮物質的替代物及依附關係的重整

醫療端與社區端的服務內容差異

那天跟學長討論了這件事，學長看我寫的內容，然後說「不是每個人都有妳這樣的經歷可以這樣做。」然後又說「妳這個很像菜單耶。」最後說「妳很像西提，但不是每個人都吃得起西提，我們可能要先能夠提供平價牛排。」然後，我越想越不對勁，原來我只是西提嗎？好歹我也應該是茹絲葵吧ＸＤＤＤＤＤ

為了避免哪天我忽然在別人的簡報裡看到我自己的內容，只好自己先把這些東西放到我自己的部落格了～

工作滿三個月的時候寫過心衛中心服務簡介和理想中的服務流程兩篇文章，隨著工作慢慢上軌道，也開始和其他心衛中心的工作人員有一些非正式交流，再加上學會、全聯會開始關注到心衛中心的狀況，一方面跟第一線做一些工作上的交流，也對學會、全聯會反映目前的現況，覺得好像也可以慢慢再整理一些自己的想法和執行上的優、劣勢。

• [心衛中心小OT]社區心理衛生中心簡介

• [心衛中心小OT]我想像中的心衛中心服務流程

有興趣的捧油，也可以先閱讀以上兩篇文章，再接著來看這一篇唷～以下我會先整理執行到目前為止，我自己觀察到的困境，後面再寫我自己在這個過程中如何自處以及最近在進行的反思。

最近好像常常會需要跟人家解釋、說明、溝通該怎麼與思覺失調症者互動，覺得好像應該寫個相處原則，於是就把《思覺失調症完全手冊》拿出來翻，我其實不是很喜歡這本書的意識形態，一直強調思覺失調就“只是”一種腦部病變，家人不應該過度苛責自己。不是說這句話完全錯誤，但其實也不是完全正確，但他在第十一章寫了患者和家屬如何與思覺失調症共存，我覺得還是滿好用的，就整理出來，寫成一個相處原則。有需要的朋友可以參考囉～

1. 正確的態度
   1. 思覺失調症是一種腦部病變，除了就醫、用藥外，也應該搭配適當的生活習慣。
   2. 從合宜的生活環境及生活習慣討論起，會比直接指責病人或家屬來得有幫助。
   3. 疾病是真實的，不會自動消失，患者行動會因症狀而受到限制。
   4. 調整對患者未來的期待很困難，但是很重要。對患者的期待需要合乎現實。
2. 教育的重要
   1. 對思覺失調症了解愈多，愈容易達到正確的態度。
      1. 包含病因、藥物、非藥物介入等等資訊。
   2. 可上網搜尋相關資訊，也可以電詢各地社區心理衛生中心。
3. 患者的生存策略
   1. 辨認並適應壓力的步驟：
      1. 辨認自己是否壓力過大。
      2. 辨認壓力源。
      3. 記得以前的類似經驗以及有效的處理方法。
      4. 採取行動。
   2. 其他適應性策略：運動、正常飲食、發展興趣、參加支持團體、有固定活動。
   3. 紀錄及了解用藥。
4. 家庭及社區網絡的生存策略
   1. 與患者溝通時，語句要簡短、確實、清楚。
   2. 不要與患者爭執妄想內容，而是同理患者的恐懼、擔心、焦慮。例句：「我知道你看到那邊有一個人，如果你覺得害怕，我們可以一起想想有甚麼方法可以比較不害怕。」
   3. 患者可能無法與人有來有往地談話或者看起來很冷漠，此時家屬不要因此而感到憤怒或難過。
   4. 試著尋找合適的娛樂，因為思覺失調症會影響理解能力，因此娛樂方式建議不要太過複雜。
   5. 培養鎮定不慌張的能力，當家屬的情緒較穩定時，對患者的病情有助益。
   6. 對患者來說，獨處和固定作息是重要的。
   7. 要有清楚的限制和界限。例如：幾天要洗一次澡、出現攻擊行為時會被送醫等等。
   8. 當我們自己情緒高張時，也容易激怒患者，進而出現攻擊行為。
   9. 盡量維持患者的日常生活，包含做家務、有限度的金錢管理等等，與之討論執行策略，而不是直接替他完成所有日常瑣事。
5. 疾病對手足、孩子和配偶的影響
   1. 羞恥和丟臉
   2. 憤怒、忌妒和怨恨
   3. 憂鬱和罪惡感
   4. 成功的壓力
   5. 害怕罹病
   6. 被迫扮演不想扮演的角色
6. 降低復發機率
   1. 按時服藥、維持規律生活是預防思覺失調症復發的要訣。
   2. 觀察患者復發原因，盡量降低其接觸復發的源頭，或者與之討論如何因應。

當然這只是最基本的原理原則，真的遇到自己不知道如何處理的狀況，還是建議尋求專業人士的協助，現在除了各地有社區心理衛生中心以外，伊甸活泉的照顧者專線也是很不錯的資源，另外也有許多同儕團體，例如：臺灣失序者聯盟，都是可以了解思覺失調症的生活、樣態與相處方式的好所在～

有時候也會心想，我到底哪位，反正人微言輕，也不太可能動搖政策，就把自己想像中的烏托邦丟到部落格來，說不定有人經過會撿去思考、實踐，然後也許國人心理衛生相關知識就會再提昇一些些。

也該來寫寫這件事了～