故事的樹洞_君邑工作室

本來是想用「被健保支付保護到陷入困境的社區精神復健系統」當標題，想了想覺得其實整個系統就是被辜負了啊ＸＤＤＤＤＤＤ

不過在大家往下讀之前，我必須先說，這一大篇都只是我個人的想法，沒有要冒犯任何人的意思，大家絕對都是努力付出、辛苦耕耘的人群工作者。講完這個擺明就是要開地圖炮的聲明以後，故事就開始囉～

話說從頭，一定是要話說從頭的。然後故事就要從第二次世界大戰後開始了，再更遠以前的，我推薦《瘋癲文明史》，台灣的話，目前還沒有看到厲害的精神病治理歷史沿革的專書，當然也可能是我漏了。但蔡友月老師有寫達悟族被漢化的精神病治理沿革，這部分我其實也覺得滿荒謬的。就是我們被西化，然後又去漢化原住民的部份，壓迫果然只會不斷複製ＸＤ

有很多傳說都是這樣（就是我懶得找文獻了，用我記得的講就是傳說），二次世界大戰以後，百業蕭條，退役軍人大批大批回到日常生活，為了讓這些大批大批退役軍人，重新成為勞動力（畢竟我們是資本主義動物），相較於工業革命時期，開始把沒有生產力的人劃分到瘋狂、貧窮的那一邊，這一波我們需要把這些人重新拉回來勞動力路線，畢竟身心受創的退伍軍人人數太多了，全部畫去瘋狂，人類社會可能真的會垮掉，而且人類自詡文明動物，還是得要開始重視人權，兵器戰爭已經造成太多傷亡，不能再這樣下去了！

於是，二次世界大戰後，各種運動興起，美國這個資本主義大國更是需要這些人力，於是開始推動精神疾病的藥物、非藥物治療，一堆藥藥滿天飛，藥廠發達了、業務發達了，人民都頭好壯壯，可以上學上班了～但還是有藥物到不了的地方，於是非藥物治療也逆空高飛了。職能治療、創造性藝術治療、心理治療......如雨後春筍般冒出來，大家都說自己有效，也都說自己可以最大限度協助個案。除了這些以外，政府也從政策面向開始做一些變動，最有名的大概就是所有社區工作者朗朗上口的去機構化運動，但其實就是要釋放勞動力，跟美國那時候經營療養院經營到大虧錢，政府也不想再填這個錢坑了，於是就乾脆來去機構，讓大家回到社區生活，讓社區分擔一些照顧壓力。可是把人放回社區，總得要有一些配套措施，於是也搭配民間倡議，獨立生活運動開始蓬勃發展了。政策面上則開始推動社區心理衛生政策，大家可以看到表上，台灣這邊都還是空白的喔，在美國如火如荼地運動了20幾快30年以後，英堃（那時候北市療的院長）終於推動台北模式，後來成為台灣的奇夢子這一派山頭（台灣起步晚是晚了點，但山頭林立這件事還是有的ＸＤ）

到了1970年代，台灣終於有了急性病房、復健病房（慢性病房）以外的選項，那就是日間病房和康復之家，但日間病房其實就是病人晚上不用住醫院的復健病房，而康復之家就是小間、藏在巷弄裡的復健病房。然後還因為精神病治理被畫進醫療網裡面（不過於情於理也確實該畫進去啦，畢竟確實就是疾病治理），也在健保法上路以後，納入健保體制，於是就萬般服務皆有價了。萬般服務皆有價的結果是什麼呢？大概就是被規訓以後的沒有活力了吧。於是，光譜就拉出來了～沒有辦法在這樣的規訓下活下來的，不管是什麼原因喔，跑太慢的、不喜歡的、玩不起來的，就走到另一個路線去了，於是活泉概念進來了，這時候美國的活泉之家已經成立快50年了。那大家可能會想知道1950年代那時候，台灣在幹嘛？也沒幹嘛啦，就反反共產黨、抓抓共匪、搞一點228啊、白色恐怖啊，人民只能想怎麼振興經濟啊，這些比較人權的想法可能搞不好就變叛亂國家了，畢竟那可是連台語都不能說的年代唷～

嗯～好，所以該摸頭的、該砍頭的都處理得差不多了，經濟也起飛了，英堃的台北模式也穩定了，終於可以來處理這些事了。北市康成立了、精神病患社區復健試辦計畫開始了，解嚴後的第三年，精神衛生法也頒布了。然後社區精神復健一下子就風光起來了，補助也拿了，後面就靠健保養了，然後就沒有然後了ＸＤＤＤＤＤ

我知道這樣說很不公平啦，但我自己這樣站在外面看，就覺得整個體制真的大概就是這樣啊～我們原本期待這些社區復健機構是可以更好地幫助個案進入社區生活喔，可是我們從整個制度設計的邏輯來看，健保點值是什麼？是收治一個當事人是有價的，我們勉勉強強把日間留院當作社區精神復健的起點，往外是康復之家、社區復健中心，那會發生什麼事呢？

這是目前每個當事人待在機構一天的價碼，那你說設置機構要有哪些成本，人事成本、硬體成本，固定的水電瓦斯，還要做一堆安全檢查，這樣到底經營者會把人往外推，還是大家只想收治好顧的？從設計上來看，康家可以只收夜間住宿喔，可是康家要收嗎？不要啊～他住一個晚上才169，我如果收一個不會出門的、沒辦法去社區復健中心的、不能保勞健保的，我一天可以拿582耶，那作為經營者，你要怎麼選擇？（嘿，對，工作如果有勞健保，白天就不能在康家刷健保卡了）

然後所有的機構服務都一樣喔，這些服務大部分會跟其他資源互斥，也就是說做為一間社區復健中心，我唯一可以確定我每天可以獲得的產值就是，這個當事人今天來我這邊刷健保卡，我拿到的600塊，讓當事人做代工、工作訓練，我還要有一套復健基金管理辦法。說實在的，就是政府帶頭在剝削啊，機構往下可以剝削誰？嗯～某個程度上，機構一定會希望個案可控、可管理，因此在如何進行結案這件事上，一定會極為審慎的評估，這跟後來發展出來的會所模式，有一個差異極大，基本上是背道而馳的理念差異。

現有的社區精神復健機構都被健保點值養的好好的，但會所就很生猛了喔～由於重視當事人觀點，也沒有這種你今天沒來刷健保卡，我沒收入的窘境，於是會所就會有很多可能，不過有時候我也是覺得很匪夷所思啦，大概就是像我沒辦法理解華德福一樣（我的天啊～我這篇真的地圖炮耶，到底是要炮去哪裡ＸＤＤＤＤ

接著，社區心理衛生中心的最原始業務-關懷訪視也出現了，把個案放回社區，總要有人追蹤啊，於是精神疾病關懷訪視、保護人機制出現了，這些機制最原始也跟健保點值很像，用每案多少管理費在算，那按會不會結？很難做的大家一定會想往外推，但很好做的大概就會在系統裡沈澱，化成每月業務單位的固定收入。我是不知道社安網現在把關訪制度拉回心衛中心能不能終結亂象啦，不過在心衛中心待的這些日子，也是會發現訪員、心衛社工也會趨吉避凶啦，所以每個關卡都得好好把關、好好討論，主事者得要知道自己到底在幹嘛，不然就只是再陷入原本的輪迴，那這個食物鏈的底層是誰？專業端大概就是衛生所的公衛護理師，但最終權益受損最多的，一定還是當事人啊～

我發現我在寫這篇的時候，怨念很深ＸＤ

我其實沒有覺得這些機構不好，只是對我來說，健保點值這個根本現實很容易限縮我們對這個世界的想像，包含我自己現在待在社區心理衛生中心，我都覺得社安網的這個給薪制度以及相關的精神病治理規定，也會限縮我自己對這個世界的想像，但我還是相信要解開被壓迫的狀態，只能一直不停覺察才行，要知道自己被什麼困住了，才有機會思考要不要掙脫，如果只是一直當一個體制內的順民，那最後也就沈澱了，雖然沈澱也沒什麼不好，但我想這暫時也還不是我自己的期待。而這些覺察，可以讓我有再更寬廣一點的眼光，看待來到我眼前的人們，他們在期待什麼？他們也被什麼困住了嗎？他們想要掙脫嗎？有能力掙脫嗎？又或者我們可以一起做些什麼，在體制裡繼續活下去？我想這大概就是我現在能維持的、僅有的浪漫火花了吧ＸＤＤＤＤＤ