故事的樹洞_君邑工作室

第一次在OT的場合討論到這個主題，我記得是以前小時候，在實習站實習的時候，老師要我們做modality（時至今日我還是不知道怎麼翻，如果用教育概念來解釋，其實就是教具、教材），然後在討論的時候問我們，為什麼小孩一定要寫回家功課？我其實已經忘了當初的討論最後的結論是什麼了？只是這個命題後來好像三不五時就會跳出來，然後我會想一下，然後繼續去做我的實務工作。

隨著我畢業，開始工作，我反而變得很少接觸「回家功課」這件事，第一份工作在做長照失能評估，派回家功課不是我的主要業務，尤其工作結構，讓我即使派了也很難看到成效，不快速給建議可能也是在那份工作裡面學到的。後來回到醫院裡面，一直待在急慢性病房，沒有做門診個案，因此根本不會有回家功課這件事，但確實也是帶著當事人每天在練習生活。再再後來做了自由工作者，好像才多了一點點點點機會體驗回家功課，但又因為大部份時間都在做DvT，來找我做OT的少之又少，所以這個命題雖然有回來，但也不真的那麼在意。直到現在，進了心衛中心，個案完全地生活在社區、家中，我才發現，我其實很愛派回家功課（笑

巴夫洛夫在1900年初期提出了古典制約的概念，這個實驗就是流口水的狗。巴夫洛夫在實驗中，透過反覆執行，讓狗狗理解到聽到鈴鐺聲就表示要吃飯了，之後狗狗在聽到鈴鐺聲的時候，就會開始流口水。

（圖源：PanSci泛科學）

這就是最基本的反覆執行帶來的效果，狗狗甚至也沒有做什麼事，就只是聽到鈴鐺聲，接著產生一個連續性的反應。乘著這個實驗，往下是史金納的老鼠，也就是操作制約的概念。這個箱子裡的老鼠透過反覆操作，發現當自己按下壓桿時，過不久食物就會出現，久而久之老鼠就知道要吃東西就要按壓桿（強化作用-正增強）。他的反向就是老鼠發現按壓桿會被電，久而久之就不敢按壓桿了（處罰）。

在史金納的老鼠實驗中，受測者多了一些主動性，並且開始有學習以及練習的經過，當我們一步一步把這些動作串起來，就會形成行為鎖鏈，而治療師就是把這些行為鎖鏈拆解，這也就是CBT（認知行為治療）的基礎。寫到這邊忽然想到DBT（辯證行為治療）就是在拆解想法上的行為鎖鏈，他的基礎就是CBT。

我們有了一件件的零件以後，接下來就是要組裝了，這時候才是皮亞傑啊～Vygotsky啊～這些人登場的時間。Vygotsky針對兒童學習提出了鷹架理論，這對職能治療師來說很重要的是，我們就像是當事人在學習過程中的鷹架，我們有了一整個行為鎖鏈，於是我們可以先把鷹架（也就是外在協助）搭起來，讓當事人可以在安全的環境下學習，等當事人把行為內化以後，我們就會把鷹架慢慢拆掉。這樣當事人才能擁有自己的人生、自己的價值觀、自己的慣習，與自己獨立自主的職能。

因此，在職能治療領域中，「學習」、「練習」都是很重要的概念，職能治療師最擅長的一件事，就是把整個活動拆解、步驟化，例如：吃飯，雖然只有短短2個字，但如此重要的職能，OT就是需要硬生生拆解成數個步驟，甚至還要考慮時間、地點、工具等等等等，才能建構出function（有能）/dysfunction（失能）的連續性。要比喻的話，很像那種電機迷，一定要把收音機、電動玩具整個拆開，研究完機電結構以後，再把他們通通裝回去，或者做改造，OT就是在對「生活」做這件事。在拆解完、序列化以後，我們才能找到需要學習、練習的步驟，更細緻地去工作，讓當事人從dysfunction往function的方向靠近。

而要讓當事人更往function的方向前進，重要的是在治療師拆解步驟後，當事人要有動機、意願、能力能夠學習或者反覆練習，這部分就真的是一種介入的藝術，治療師要去抓到那個剛剛好的挑戰，剛好戳到個案的動機，又符合個案當下能力的挑戰，才能讓個案在學習完以後，可以好好地練習。說實話，時至今日，我有時候還是會抓錯落點啊ＸＤ

在職能治療裡有一個說法「practice make it better」，有練習有機會，一分耕耘不一定會換來一分收穫，但理論上應該都會有收穫。做為一個從小到大生成大量文章，卻從來沒靠這些文章賺過錢的混世小OT，我真的覺得這個概念也是很硬的道理之一，無法摧毀ＸＤ

因此在治療師拆解步驟，並且設計成一個剛剛好的挑戰，而當事人也學習到了以後，當事人能否持續練習，就很重要了，這也就是回家功課意義之所在。回家功課的目的就是讓當事人可以把在治療環境中學習到的技巧，帶回家中持續練習，一個帶不回家的職能治療活動，說實話不是一個好的職能治療活動，但它當然還是可以是一個好的復健活動啦。於是，治療師可能會跟當事人說，你回家可以練習擦桌子，但不會叫當事人買滑車回家。當然，做為治療師最常面臨到的絕對就是當事人不做回家功課（怎麼跟在學校的狀況一樣ＸＤ

剛好昨天也跟我家諮心在討論如何看待服務進程這件事，我覺得對我來說，派回家功課是重要的，但在不同處遇階段，回家功課的意義還是不一樣。初期出回家功課，有時候是為了抓個案的能力、動機等等，比較多是在評估意圖，而且非自願案主一開始是沒辦法出回家功課的。中期出回家功課，就真的大部份是為了練習，而且希望是能穩定、持續進行的，當然也會有滿多根據個案狀況的微調。後期出回家功課，比較多就是在評估結案，到這邊鷹架也差不多要拆了，大概中後期開始，我的介入頻率就會慢慢下降了，從初期每週見一次，到最後我大概都會拉到2個月見一次。

說是回家功課，有時候可能大家會想得很難，但其實我初期給的都很簡單，比如：一直沒辦法整理家裡環境的個案，我可能只求他拍一張客廳、一個抽屜的照片給我看；喜歡買東西的個案，我可能只是請他要固定整理發票，或者紀錄哪一天買了什麼東西。我自己很習慣先找出原本生活的規律性，再去和個案討論有哪些部分是他想要調整的，調整的手段除了原本職能治療的技巧以外，現在我也很喜歡用DvT或者戲劇的手法，先在遊戲空間中找到一些重複的元素（固有的行為鎖鏈），再加進一些不重複的元素（打破原本的行為鎖鏈），忽然想到這可能就是我的DvT，有時候也可以做得很CBT的原因啊ＸＤＤＤＤ

總之，最近真的是個案大爆發期，每個個案幾乎都有回家功課，內容五花八門，其實想寫這篇文章很久了，但這一季真的炸裂，忙到沒時間，剛好放到年終，來個今年的心衛中心工作回顧，其實也滿快樂的～

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