工作滿三個月的時候寫過心衛中心服務簡介和理想中的服務流程兩篇文章，隨著工作慢慢上軌道，也開始和其他心衛中心的工作人員有一些非正式交流，再加上學會、全聯會開始關注到心衛中心的狀況，一方面跟第一線做一些工作上的交流，也對學會、全聯會反映目前的現況，覺得好像也可以慢慢再整理一些自己的想法和執行上的優、劣勢。
有興趣的捧油，也可以先閱讀以上兩篇文章，再接著來看這一篇唷～以下我會先整理執行到目前為止，我自己觀察到的困境，後面再寫我自己在這個過程中如何自處以及最近在進行的反思。
強化社會安全網目標
既然要知道在執行上遇到什麼問題，自然就要先回到政策原本的期待，衛福部網站上，提到強化社會安全網的五大目標是：
1.強化跨體系、跨專業與公私協力服務
2.加強司法精神醫療服務
3.持續拓展社福中心資源與保護服務
4.強化人力進用及專業久任
5.補強社區精神衛生體系與社區支持服務
心衛中心在2.、3.算是支援單位，在此篇先略過不談，我先針對1.、4.、5.來說說第一線的狀況。
強化跨體系、跨專業與公私協力服務
要完成這個目標，需要哪些基本條件呢？
1.要了解有多少體系可以跨：心衛中心做的是基本的心理障礙者的“管理”，但事實上心理障礙者的就醫、就學、就業、就養、居住如何獲得滿足，仰賴心衛中心訪員對衛政、社政、勞政、獄政、教育政策、居住政策等等的理解，要知道各種體系的基本收結案標準，才能適當地與各種資源連結。
2.要了解不同專業能在什麼時機點進場或者提供心理障礙者什麼樣的協助：目前最基本會用到的專業包含醫師、心理師（臨床＋諮商）、社工師、職能治療師、護理師，其實如果以紐約的降落傘計畫為例，還需要用到物理治療師，甚至是靈性專業、法律專業，一但擴到不同的政策面，還要包含教師，以及各種政策的工作者，說到底還是會和體系相關聯，不只是體制內的體系，還有體制外的體系都可能會在生活中被考量。
3.綜合以上，還需要知道公私可以如何合作，例如：現在參考會所正在發展的協作模式、已經行之有年的康復之家、社區復健中心，或者外擴到一般公司行號、地方協會等等。
這部份的概念建立目前看起來應該是放在社安網的Level 1在進行，每個心衛中心的新進人員都需要上一個三天的Level 1課程，主要目的是要了解社安網內的網絡資源，包含心衛中心、社福中心、家庭資源中心、就業轉銜、家暴防治、毒品防制等等。但這又會面臨另一個問題，不管是在網內的哪個位置，所有助人工作者都只會在一開始接受這樣的快速介紹，然後就要快速回到工作崗位，繼續接住每一個可能掉落的當事人（不管有沒有精神疾病），如果過程中沒有有效的督導制度、適當的進階知能教育，及好的同儕支持，人員就很可能轉身離去。
強化人力進用及專業久任
要完成這個目標，需要的基本條件是：
1.調整工作待遇：但是這是一個有點為難的問題，在心衛中心簡介中我已經稍微提到過這件事，社安網為了留下工作者，開出了一個衛福部自認為算優渥的薪資，且因為現在是直接放到衛生局體制底下，因此我們這些社安網人員成為了偽公務員，享有大部份公務員的福利，包含特休、休假補助等等，這樣的工作待遇對初出茅廬或者已經有些資歷，但還不夠資深的治療師也許能成為誘因，但離開雙北以後，這樣的缺對治療師而言可能就不那麼可口。尤其是進了公務體系，就不可能百分之百只做理想中的個案工作，隨之而來的是許多行政事務，據我所知現在有些縣市的專業人員連專業業務都還摸不到，每天都在做行政事務。
2.合理工作內容：專業人員面臨無法執行專業業務，但個管人員卻每個人都案量爆炸，是其中一個有點詭異的心衛中心現況。因為主管（督導、執行秘書or科長、局長）對不同專業不了解，或者只有片面了解，因此常常會有，「喔～民眾來談都派給心理師就好。」或是「喔～職能治療師就去負責帶活動or我們也跟附近單位談談讓個案來中心做職業訓練吧～」或是「護理師快去幫忙強制送醫，做危機處理」等等乍聽之下好像合情合理，事實上卻有很多偏誤。
首先，民眾來談雖然都是情緒困擾，但情緒困擾有時候是很多生活瑣事造成的，找到做事情的辦法有時候就能緩解民眾的情緒困擾。其次，如果職能治療師只是在中心帶活動和做職業訓練，那麼心衛中心在社區的定位和社區復健中心如何做出區分？最後，危機處理是一門專業，這門專業不是只有護理師可以做，也不應該把未受過訓，只因為他掛著護理師的名號就要推到第一線去。
另一種狀況，則是專業人員只能做行政事務，但這部分我就覺得還有一些討論空間。以我自己為例，我現在的工作時間切分大概是三部份：行政、直接服務、間接服務。直接服務不用說，就是和訪員、外單位專業工作者共訪個案或者在中心接民眾案；間接服務則包含到處去宣導心衛中心、去外單位開會提供專業建議等等；行政就有點有趣了，包含一些小的計畫案的撰寫執行、招標業務等，這部分就有一些討論空間，對我來說這都還算合理範圍，因為我知道計劃案執行可以影響民眾的服務使用，而中心再怎樣都是公部門，因此撰寫、執行這些計畫也都在我的意料之內。但這方面的能力對其他醫事專業人員來說卻是需要培養的技能。
3.提供專業知能訓練：專業人員進到心衛中心後，雖然應該成為即戰力，但也一定會在服務個案的過程中，面臨知能上的缺乏，這時候主管願不願意支持人員到外單位受各種不同訓練，或者中心內有沒有足夠的知能訓練就很重要。由於訪員的條件還是稍微低一些，因此還是比較容易能聘到，但聘到以後，如何把人留著，甚至讓訪員能夠繼續增進知能，並且能夠達到基本的成就感，又是另一個問題。更何況，對很多人來說，訪員只是一個進入社區工作的跳板，我認為非常合情合理。在訪員這個位置，可以快速累積與個案互動的經驗，可以快速了解整個社安網的運作，當然這都是在整個後盾夠強大的時候，對我來說，這很仰賴訪員與專業人員的合作，也仰賴中心主管（訪員督導、督導、執行秘書）對專業以及當事人在社區的樣貌的理解。
補強社區精神衛生體系與社區支持服務
最後，我實在很不想再說社區精神衛生體系這件事，我反而覺得現在社區不足的是社區支持服務，而不是衛生體系。這些年來，我們一直再補充社區精神衛生體系，但說實在當事人還是進不去社區，甚至有一種當事人到社區復健中心、康復之家就已經算復歸社區的詭異結果。那麼，顯然，補強社區精神衛生體系應該就是假議題，真正重要的是要如何加強社區支持服務。
這其實很需要心理障礙者的去污名化運動，而且不僅僅是對民眾而已，我自己在接觸各種不同資源時，也很常碰到外單位認為心理障礙者不管有什麼需求都應該回到衛政，長期照顧的CMS量表沒有辦法有效看出心理障礙者的失能；勞政的職業重建需要有正式的身心障礙證明，而忽略社會對心理障礙者的污名導致障礙者本人不願意去申請那張證明；在學校裡，一但學生有情緒困擾對導師來說彷彿就成為一顆不定時炸彈。法規上雖然明定不能對服務對象有差別待遇，但心理障礙當事人在使用各種資源卻永遠都有一種格格不入的感覺，無法真正地被涵融到各種不同政策之中，反而是心健司需要一直長出不同的計畫去承接心理障礙者的各種生活需求，這就又是另一個弔詭的故事了～
職能治療專業對心衛中心的想像
前陣子，心健司司長邀請了各專業全聯會以及各地方科長、執行秘書開了一個心衛中心檢討會議，會後職能治療全聯會代表帶回了開會結果，顯示目前有兩派想法，一派希望以專業方式進行服務，一派希望專業人員成為個管。「我想這應該就是不同利益團體的需要，對局端來說他們希望能夠達到指標，個管一定是越多越好，但對專業學公會來說，好像還是會想要維持自己的專業尊嚴。其實對我個人而言，不管用什麼方法都是在提供我的專業，我應該不會因為當個管就變得不專業了，只是聘請專業人員進入衛生局擔任訪員的目的為何？敝單位現在的運作模式就是訪員做個管，可是專業人員可以成為他們的後盾，當他們在處理個案遇到困難的時候，專業人員能用自己的經驗跟專業知識去協助訪員。」我當時在群組中是這樣回答全聯會代表，同時我也提出我的疑問如下：「各位先進一直在說職能治療可以做的事很多，可是到底可以做什麼，全聯會願意做一個公版宣導內容也讓我們能夠帶回單位分享分享嗎？」
說實在，截至目前為止，我還是看不出職能治療專業對心衛中心的想像是什麼，這是一個相對新穎的領域，但我也不覺得有新穎到大家無法提出任何想法，畢竟職能治療都已經佔領精神障礙者社區復健這麼多年了，為什麼會在這個議題上完全沒有辦法貢獻？甚至大家當初都去爭取到心衛中心要有一席OT了，難道是爭取到了大家就覺得功成身退了嗎？學會雖然也願意為心衛中心OT辦理相關繼續教育課程，但學會顯然也還沒搞清楚整個心衛中心發展到底是怎麼回事，甚至我也懷疑學會能在這一塊端出什麼厲害的繼續教育。不過說實話，我是覺得我已經離職能治療太遠，現在也不過就是拿著職能治療師這個既得利益者位子，在做著我想做的事，由於和職能治療的愛恨情仇，可能讓我也不太能客觀中立地看待這些事吧～
結語
我覺得我只是寫到累了，要休息了ＸＤＤＤＤ
那天下午敝中心執秘開完會，我們有一次討論，我想這又是我和其他中心OT有比較明顯差異的地方，至少我覺得我在中心是有一個說話的位置的，在很多事情上面也能提供意見，甚至是能照著我的想法執行的。我其實開會前就已經跟執秘分享了我的想法，我認為各地方政府衛生局為了行政上的作業方便，多數執秘、督導都是採衛生局內轉的模式，因此較不瞭解第一線的狀況，這個問題也不只是對職能治療師造成困擾，對心理師、護理師的工作安排也都會造成影響，這部分也是我自己感受到敝單位與其他中心有差異的部分，敝單位的執秘和督導都是經驗豐富的醫院社工，也很能與不同專業進行合作、交流。這部份真的是我覺得比較幸運的部份，因為執秘、督導能夠與不同專業合作、交流，因此我們的專業人員也能更有效地支撐起訪員的需求，至少敝縣現在兩處中心能很強烈地感受到有專業人員跟沒有專業人員的差別，我覺得是我們中心比較成功的地方。
另外，三月初某縣心衛中心有開過職能治療師研討會，從研討會議程安排看起來，我認為該單位主任甚至是把心衛中心職能治療師當作社區復健中心的職能治療師在用，在角色上缺少區隔。我也認為目前心衛中心專業人員（不只是職能治療師）對社安網建置不夠熟悉，導致較無法以網絡合作模式進入整個系統，是比較可惜的地方。最近職能治療師都在忙著衝修法，但有時候我也是很想知道，修完法以後，我們真的能獲得更寬廣的服務空間嗎？如果一開始其實我們根本沒想過修出這些空間要幹嘛，那當我們拿到空間以後，真的能發揮效果嗎？
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