「去吧～個案都在系統裡了」ＸＤＤＤＤＤ
不知道為什麼，寫下標題的時候，就想到這個很鬧的話。其實我也搞不清楚到底是大個管還是小個管，只知道好像各種個管都要包山包海。
長照個管、職重個管、身障個管，最近才知道原來學校系統裡也有個管老師，當然不能忘了衛政裡的毒防個管，還有不叫個管，但就是在做個管工作的自殺關懷訪視員、精神關懷訪視員。還有一堆社工，家暴社工、加害人處遇社工、心衛社工，等等等等，族繁不及備載。每個局處每季都在開跨網絡聯繫會議，厲害的是個案好像從來不重複，但實際對個案到底產生了什麼幫助？個案的生活有沒有改善？這些資源真的有對症下藥嗎？這可能是我要追尋一輩子的靈魂拷問也不一定。但這種時候，就會覺得我好像一直都在比較外圍的位置看這些個管來個管去，很多人其實從頭到尾根本也沒有個案處遇目標，也不懂為什麼每兩個禮拜、每個月、每三個月要去看一次個案，不知道自己到底在看什麼，也不知道看完以後要幹嘛，反正每個月薪水照領、差旅費照領，個案穩定就醫、回診就可以再轉給下一個個管，最後個管在系統內沉澱，個管也在系統內腐化，整個大系統從來沒有真的接住誰，說到底還是回到個人造化，這樣說起來好像也滿道家的，無為而治、順應天命ＸＤＤＤＤ
但我自己幾乎每次外督，都在問「那到底各種個管和專師之間，應該如何做責任區分？又要如何通力合作？」為什麼看似每個人都在自己的位置上，做了該位置該做的事，被個管的人卻沒有往我們想像中更好的方向前進？
我的一個個案Ａ，14歲，和外祖母相愛相殺，我到後來才知道案母也是另一個社工的個案；還有B、C、D......Z，一家多案不在少數，有時候跨網絡會議開完，外督會建議家庭工作要整合，但大部份時候外督都會建議把所有家人分開個管，有精神症狀的丟心衛中心、年紀大的丟長照、年紀小的丟社福、可以上學的丟教育局，然後就可以各自解散！？所以社安網真的是一張網，因為大家都在單兵作戰，把家庭裡每個人的關係都拉遠了，卻承接不住任何人。那到底為什麼要做個案管理？每一次因為社會重大案件而加強的到底是什麼？中央制定了一堆政策，卻從不重視各種基本人權，會不會到地方只是更嚴格的KPI，即使招募更多人力，其實也不過就是更多矇上眼的馬，盲目地被驅動，而自己根本不知要趕往何方？
之於我，精神障礙者的個案管理是一個確保障礙者能穩定於社區生活的專業，但這個專業仰賴於與其他各種不同專業的合作。我們中心的一個個案甲，因為早年酗酒又有暴力行為，導致眾叛親離，飲酒行為不只傷了他的人際關係網絡，也傷了他的腦子，隨著年齡增長，生理功能退化，醫院發現好像無法負擔他的內科問題了，擔心人死在醫院，乾脆趁個案鬧著要出院時，直接以案主自決為理由，讓他返家了。個案出院後沒有固定住所，也沒辦法配合居住型社區精神機構的要求，還併發內科症狀最後進了內科加護病房，再加上出院後無法規律服務，幾經波折，終究還是回到精神科病房。在這個過程中，心衛中心到底能做什麼？我們得要跟醫院交涉，討論如何穩定個案精神症狀，跟社會處交涉討論個案居住所問題，最後還要派出護理師協助處理內科症狀！？
我的個案乙、丙、丁......癸，也都要仰賴勞工處、長照所、機構，甚至是工作單位僱主的支持，才能穩定地在社區裡面生活，而所謂的“穩定”還有可能是每年寒暑假就會大發作一次，又要吃藥藥、又要割手手，把自己關在家，或者又不知道在哪個交友網站認識什麼樣的人，心甘情願奉獻一切，等一無所有再回來重新討論、規劃生活。然後我們一次又一次地盤點網絡資源，到底有多少社工、多久要看一次醫生、平常可以去哪些地方，要不要做職業訓練？很多時候，在外督時間，我都在哀嚎著，為什麼我堂堂一個職能治療師，最後還是要做這些根本個管就應該可以搞定的工作？所以中央到底怎麼想像整個社安網？或者不要說整個社安網了，光是心衛中心的任務分配就好（也實在是我真的不想管社福系統了，大概是敝縣的社福系統真的太神秘，我完全搞不懂他們的邏輯啊～）。到底設置心衛中心的目的是什麼？說要個管那到底要管什麼？如果只是依收結案標準，我看到的還是就醫、吃藥，但也確實以我們的權限，真的做不了什麼，能做的也就是陪回診、陪打針，心衛中心訪員和陪回診的居服員的差別，大概就是當訪員的心臟比居服員更大科，因為至少訪員都還是唸相關科系的，但真的唸過護理、社工、心理、職能就懂怎麼做精神障礙者個管工作嗎？
我的訪員同事有些根本連認知功能障礙導致的生活失能都不想搞懂，有些則是毫無界線也搞不清楚自己的工作內容到底是什麼，而社安網的教育訓練提供了什麼？說實在，好像也不是很重要。就像早期，我還會想要介紹一些厲害的老師替訪員們上課，後來發現根本是對牛彈琴，浪費時間。而主管、上層也不一定覺得這些事重要，甚至只是追著KPI在跑，完全忽略助人工作的本質，於是我也只能學會佛系工作，有心的個管，我們認真合作，無心的個管就是同事，說實在，無心個管也真的不會轉案給我就是了ＸＤ
所以我就需要一次又一次反思自己，到底是我管太多，還是大家真的做太少？又，在每一個當下和個案討論的，到底是個案的需求，還是我的期待？哪時候我應該做好個案管理就好，哪時候又要更治療導向一些？我覺得這些靈魂拷問除了透過外督一次又一次的釐清以外，現在還有一些我在講課的時刻，也會有一種打通任督二脈的感覺，在介紹心衛中心功能的時候，在宣導精神疾病去污名化的時候，在講解精神疾病識能講座的時候，又或者在製作識能手冊的時候，我看著眼前聽我講課的人們，想像著他們會怎麼與精神障礙者互動，然後想通了一些我可能一直想不通的環節。就又覺得在現在這個位置，好像已經是我目前能想像到，最能做各種倡議實驗、教學實驗、治療實驗的地方了，和個案持續地一起掙扎、前進、後退，和第一線人員持續地腦力激盪，想像死掉的腦細胞大概會化作春泥，滋養大地，孕育出更肥沃的土壤，就有機會開出各種顏色、形狀的花。
塔羅 (1)