前幾天跟長輩在玩傳球，就是那種我傳給你，你再傳給他，傳到最後一個再重新傳回來的那種很無聊的傳球。可是我越傳發現越不對勁，光是長輩要搞清楚上、下家就要花費大概30分鐘，接著我讓頭跟尾各有一顆球下去跑，長輩馬上亂掉，到最後只能讓球滿天飛。於是，我開始在思考這種序列處理能力退化的問題，然後開始著手找文獻，發現很多都在討論小朋友的學習，而長者的退化通常僅以「認知缺損」帶過所有狀況，幸好還是在學術界撈到幾篇文章，就乾脆整理起來了～
把大象放進冰箱要幾個步驟？：序列學習能力
要談序列學習能力或者排序能力之前，我們得先釐清什麼是序列。照我的說法，它有點像是基本共通的邏輯。例如：1後面會接2、110後面應該是接111，這樣的數字排列是最基本的序列概念，應用在生活中就好像我們得要先開門才能走出去，看電視要先把開關打開，難一點的就像我們學騎腳踏車、進食，這些在我們生活中經常執行的活動，對我們來說都好像是「理所當然」，事實上卻是大腦與身體已經進行了許多工作以後的結果。
若從人類發展的角度來看，許多動作也是序列式的學習，例如：雙手的功能，剛出生的嬰兒只能用整個手掌抓握玩具，到成人可以使用手指頭敲鍵盤，這中間就經過數次的序列學習。除了動作以外，在表達與理解的層面上，其實也具有序列性，例如：一開始我們可以理解的只有爸爸、媽媽、吃的、喝的、蔬菜、水果，到可以幫不一樣的物品命名，到可以連結一個簡單的句子，到可以講出一段話，進而開始與人對話。
序列學習與紋狀體系統、中顳葉系統這些腦部區域有關，隨著年齡的增長，人類學習高度規律序列的能力會減少，這樣的學習能力下降也會對記憶能力產生負面影響（Schendan, et al., 2013）。但除了紋狀體系統、中顳葉系統以外，序列學習也與基底核、額葉皮層等部位有關，因此即使只是一般的大腦退化（也就是正常老化），都會看到序列學習能力退步。
把大象放進冰箱會怎樣？：序列學習能力的影響
跌倒對多發性硬化症患者而言，是可能造成生理機能退化的重要因素，在Sosnoff等人（2013）的研究中就發現，認知功能退化的多發性硬化症患者，其跌倒的機率高於認知功能沒有退化的患者。雖然這篇文章主要是在探討多發性硬化症患者的狀況，但因認知功能退化而導致跌倒風險增加的狀況並不限於該類患者。
在理解動作執行與口語理解、表達皆涉及序列能力以後，Jehu等人（2020）的研究幫助我們了解，為何認知功能退化導致跌倒風險增加的狀況並不限於多發性硬化症患者，在這篇研究中指出，中風患者的口語流利程度影響了他們的站立平衡能力，於是我們又再次發現了當認知功能退化時，個體的動作能力也會下降。
序列學習能力，幫助你在遇到危險時有適當的因應策略，甚至只是過馬路要先看紅綠燈都算在序列學習能力中；走路也是需要序列能力的，這一步腳需要抬多高、可以踏多大步、身體如何平衡才不致跌倒，筆者在工作中經常看到長輩摔得鼻青臉腫，問他們怎麼會跌倒時，多數人都只是笑笑回答「忘記了。」很多時候，失智症患者所面臨的正是在序列學習能力與記憶能力退步以後，因為“忘記”如何吃飯、走路、說話，導致在日常生活中發生意外的風險增加，甚至成為只能依賴他人或者輔具的被照顧者。
但序列學習能力有多個腦區一起工作也對我們的動作與認知功能有些好處，Gamble等人（2014）的研究就提到，即使帕金森氏症患者的紋狀體受損，導致序列學習能力下降，但其他大腦系統（例如：海馬迴）可能能夠部分補償紋狀體的功能，以改善患者的序列學習能力。不過，由於大腦的腦區功能會一直依據個體的行為與動作執行進行重整，因此即使大腦其他系統可以彌補受損部位的功能，一但個體選擇不執行，那麼腦區功能依然無法產生互補性。
要怎麼把大象放進冰箱？：練習序列學習能力
從過往的研究到現在，有許多飲食方式被證明可以延緩記憶衰退，如：近幾年很常聽到的地中海飲食，包含大量深綠色蔬菜、魚類、堅果類、莓果類等等，這些富含魚油、抗氧化劑、維生素B群的食品，或者Cox等人（2020）發現連續攝取12週一定份量的薑黃素對工作記憶有幫助，同時薑黃素也有助於情緒調節並減少疲勞。但飲食很像是幫機器上油、保養，若機器沒有持續作動，效果終究有限，因此如何在日常生活中持續地使用序列能力，以維持或延緩其退化也很重要。
人類的大腦功能呈現的是「用進廢退」的狀態，也就是說腦區之間的合作與運作需要不斷地執行與更新，Fastame等人（2015）就發現，教育程度會影響一個人的工作記憶能力及即時效率。持續地進行思考或者實作，都是可以維持或延緩序列學習能力衰退的方法。Eudave等人（2016）的研究證明了長者在進行雙手活動時的動作序列能力退化得比單手執行還快，若進一步思考為何會有這樣的結果，筆者認為可能與我們太快剝奪長者的執行能力有關。
一但長者的動作速度變慢、理解能力變慢、出現重複話語或問句，我們便會開始擔心是否該提供協助甚至代勞，事實上在台灣的社會價值觀中，若子女不願提供協助或者代勞，可能還會被說成不孝。但只要有他人出手了，長輩的大腦就失去了活化的機會，不再需要學習新的序列、不再需要持續執行既有的任務，漸漸地成為行屍走肉。
另外，很多人認為只要運動就可以解決一切，其實也不盡然，運動固然有其助益，但目前坊間可見的運動項目都只包含大關節運動，且僅包含身體的伸展、肌力與肌耐力的維持等，長者只需要跟著帶領者或者影片進行活動，並不需要太強的序列學習能力，因此如何適當地加入認知功能練習也很重要。
在實務中，我常會帶長輩做的活動包含寫數字序列、算數學，或者按順序傳球，都是很基礎的練習，或者學習使用工具、要求長輩在團體中盡量自己執行任務，也都是能維持序列學習能力的方式。另外，閒聊也是很重要的，長輩是否能理解與表達，與團體分享自己的生活經驗，這與口語流暢度是否能維持息息相關。
另外還有一些需要雙手一起進行的活動，例如：最近帶長輩在玩即可拍，不只是相機需要幾個步驟才能拍到照片，也需要雙手穩定、協調才能拍到照片。這些對我們來說看似平常的活動，對長輩們來說可能都是需要經過調整才能執行的挑戰。
說了這麼多，其實只是因為前陣子帶長輩玩按順序傳球，發現長輩連自己的上下家都搞不清楚，也無法有開始、結束與持續傳球的概念，而有所感觸，然後發現在講長者序列學習能力的文章有點少，大部份都在講小朋友的序列學習能力，但關於小孩的序列學習能力就又是另一個故事了，請容後再敘。
參考文獻：
Schendan, H. E., Tinaz, S., Maher, S. M., & Stern, C. E. (2013). Frontostriatal and mediotemporal lobe contributions to implicit higher-order spatial sequence learning declines in aging and Parkinson's disease. Behavioral neuroscience, 127(2), 204.
Jehu, D. A., Chan, L. L., & Pang, M. Y. (2020). Standing Balance Strategies and Dual-Task Interference Are Differentially Modulated Across Various Sensory Contexts and Cognitive Tests in Individuals With Chronic Stroke. Journal of Neurologic Physical Therapy, 44(4), 233-240.
Gamble, K. R., Cummings Jr, T. J., Lo, S. E., Ghosh, P. T., Howard Jr, J. H., & Howard, D. V. (2014). Implicit sequence learning in people with Parkinson’s disease. Frontiers in human neuroscience, 8, 563.
Cox, K. H., White, D. J., Pipingas, A., Poorun, K., & Scholey, A. (2020). Further evidence of benefits to mood and working memory from lipidated curcumin in healthy older people: a 12-week, double-blind, placebo-controlled, partial replication study. Nutrients, 12(6), 1678.
Sosnoff, J. J., Balantrapu, S., Pilutti, L. A., Sandroff, B. M., Morrison, S., & Motl, R. W. (2013). Cognitive processing speed is related to fall frequency in older adults with multiple sclerosis. Archives of physical medicine and rehabilitation, 94(8), 1567-1572.
Fastame, M. C., Hitchcott, P. K., & Penna, M. P. (2015). Does education influence visuo-spatial and verbal immediate serial recall in healthy older adults?. Quality & Quantity, 49(5), 2155-2167.
Eudave, L., Aznárez-Sanado, M., Luis, E. O., Martínez, M., Fernández-Seara, M. A., & Pastor, M. A. (2017). Motor sequence learning in the elderly: differential activity patterns as a function of hand modality. Brain imaging and behavior, 11(4), 986-997.
參考網站：
https://childdevelopment.com.au/areas-of-concern/organisation/planning-and-sequencing-praxis/
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