故事的樹洞_君邑工作室

在來到這個職位的一年一個月又15天以後，我終於做到職能治療督導，覺得時隔那麼多年，重新跟老師討論個案介入，有恍如隔世的感覺，然後也重新意識跟感覺自己現在膝反射的很多介入策略、手法都是哪裡來的。於是決定好好地整理一下這三個半小時，紀念我久違的職能治療督導。為了好好寫紀錄，我又重新看了一遍我的筆記，整理出了以下幾個大點：

• 醫療端與社區端的服務內容差異
• 動機的重要性
• 社區個案的進程評估
• 個人工作與家庭工作的權衡
• 照顧者支持與功能發揮
• 出院（監）準備與入院（監）準備
• 成癮物質的替代物及依附關係的重整

社區個案的進程評估

延續著前一點的動機，動機雖然很重要，但要怎麼找到呢？又如果我們需要在有限的次數內達成目標，又要如何判斷我們的介入的有效性？又或者我們該把進程拉到多長？如果暫時在個案的生活中還沒有找到促進改變的動機，那我們可以怎麼繼續和個案工作？即使短期內個案生活內找不到動機，那麼能讓個案持續前來中心的動機會是什麼？在社區裡，我要如何與個案建立關係？

在上一篇文章中，我提到在社區中，我的個案來源有三種，共案型、轉介型、自行求助型，而不管哪一種，而我的工作方式不管是哪一種，都不會是每週見面。相反地，我會在第一次見面時，了解個案為何來到我面前。每次會談結束前都會討論一個下次來之前要做的事，也讓個案自己決定要多久來見我一次，一直到結案。在這個過程中，我通常會做以下幾件事：

尋找可能的動機

通常在很早期的時候，我們會一起找一些動機，為什麼來？想促進什麼樣的改變？改變會對生活帶來什麼樣的影響？為了家人、為了工作、為了自己？為了有一個人能聽自己說話？也許有些個案會說，「是我的家人逼我來的」，但我想只要個案出現了，一定就有他的意義，「讓家人不要再煩自己」也可以成為一種動機。和個案聊聊他的過往人生、聊聊他的興趣、聊聊任何他想聊的，如果沒有，那也許先問問家人為何要“逼”個案來到這裡，他們對個案的期待為何難以完成？

設定目標

瞭解了個案的動機以後，（通常大概就要耗掉一次會談了），我會跟個案討論目標，短期目標、長期目標，有時候短期目標小到「不要忘了來見我」。又或者有些個案的目標很明確，比如：找到一份工作，那我們就可以去討論要自己找，還是可以請勞工處幫忙，在這個過程中，除了要了解個案的工作能力以外，也要對就業的基本要求有些了解，才能協助個案繼續往順利就業前進。並且，我們可以將個案能順利就職、順利面試、順利打開求職網站等等作為目標達成的指標，藉此判斷介入的有效程度。或者，只要個案能出門、能使用長照服務、能做一些微小改變，都可能是目標的達成。

而這次與督導討論的個案，是一個已經休學過一次，目前正在就讀夜間部，白天則在打工的青年男子。因此督導就提到了如何將進程評估拉到個案能順利大學畢業，在過程中如何判斷個案的能力表現是否下降。我也有些個案是完全沒有生活目標，但願意每個月來見我一次，那麼我會跟他聊聊這個月的近況，有時候也讓家人聊聊他們現在的相處困境，這時候我也常常會思考「來到這裡」對這個家庭的意義是什麼？於是我建立關係的對象從個案擴大到家庭。

個人工作與家庭工作的權衡

但這次督導也提醒了我，需要去權衡個人工作與家庭工作，在某些情況下，我們就是無法把心放那麼大，如果組織或體制內並沒有家庭工作的空間，那我們就得把目光放回到個案身上，家人會成為一種資源，可能是有效資源，可能是無效資源，也可能是阻礙，那麼我們的思考邏輯會變成是，為了幫助個案達成目標，要如何使家人成為有效支持，或者至少不要是阻礙？這是與家庭工作時比較不一樣的思路，在與家庭工作時，我感覺我比較像翻譯機或橋樑，目的是在促進家庭成員之間彼此的對話，並且能理解到每個人的生活目標可能不一樣，但都是可以被接受的。

但在中心工作，由於時間有限、形式仍以個人為主，因此要能夠做到家庭工作，其實會需要一點時間與空間，需要跟主管取得一定程度的默契，避免主管直接從流程上阻斷這個可能性；需要自己有比較明確的信念與方法，才比較不會做到懷疑人生；需要跟同事打好關係，才不會讓同事覺得我管太多。因此，在心衛中心裡面做家庭工作，其實需要一點運氣，大概就是要有天時地利人和，這樣。我想這部分我還是滿幸運的，但做到耗竭的時候，就會被督導提醒，還是要做好權衡，這樣。

照顧者支持與功能發揮

但要讓家庭能夠成為有效支援，就要有配套的照顧者支持，所以即使不做家庭工作，還是需要與家庭成員互動，有時候我也會想，這樣還算是“不做”家庭工作嗎？想著想著，其實就懷疑人生了。但如何提供照顧者支持，其實又是另一套評估，從與照顧者互動中，還是可以判斷出照顧者的功能如何，也能夠稍稍看出壓力狀況。在幾次來回以後，大概可以做出一些照顧者支持的規劃，也大概能夠預期照顧者的功能可以發揮到什麼程度，然後就能再接回去怎麼跟個案工作的部分了。

這部分，由於督導當天也沒有討論到很多，算是一個小提醒，我就先在此打住。

這邊單純地把整個個案工作做一個整理，下一篇要來處理另外兩個議題了～