故事的樹洞_君邑工作室

什麼是DIR？

DIR，Development, individual-differences, and relationship-based (DIR) model ，又稱為Floor time。是Stanley I. Greenspan發展出來的運用於自閉症、發展遲緩及學習障礙孩童身上的策略。

彼時的自閉症實務雖然強調要建立孩子的生活規律性及社交技巧，但並未強調關係的重要性，而Stanley I. Greenspan提出了DIR，在這個理論中強調了發展、個體差異與關係，因此除了治療師介入以外，家長如何一起參與在這個過程中，更為重要。

Greenspan是一位兒童精神醫師，擅長的領域包含精神醫學、行為科學及小兒科學。從實務上，他發現很多自閉症兒童都會伴隨動作計畫與排序的困難。比如：以雙手交替運球為例，一般人在經過幾次練習以後，大概就能以一個比較協調的方式，讓左右手能交替地拍打籃球，但自閉症兒童卻無法做到，這不只是因為他們可能對於運動沒有興趣，也來自於他們的動作計畫困難。而自閉症對因果關係、潛規則的難以理解，往往也造成他們在人際上的困難，而DIR便是基於要解決這兩個問題而開始發展。

DIR的三本柱

DIR由三個面向組成：1)功能性的情緒發展程度，2)感覺、調節、處理和動作計畫的個體差異，3)關係和互動。

1)功能性的情緒發展程度

我的理解是前額葉與杏仁核的合作歷程的發展狀況，就像我們常聽到的「七坐八爬九發牙」，講的是孩子在動作及口腔的發展，人的情緒也有其發展歷程，例如：剛出生的小孩只能用哭來表達所有不舒服，四個月開始出現生氣的情緒，六個月會害怕等等。DIR用功能性的情緒發展程度來解釋兒童如何整合其所有能力（運動，認知，語言，空間，感覺）以實現有意義的情感目標。

根據發展的程度不同，孩童從最簡單可以注意到、聽到、跟隨照顧者的動作，其次能夠與照顧者分享愉悅情緒，接著利用身體動作進行回應。在回應過後，孩童要能開始以身體語言主動發出意圖，例如：拉著大人去看自己喜歡的玩具。在口語發展出來以後，孩童開始可以使用語言表達需求，也開始嘗試做假裝的遊戲。最後則是能夠有邏輯地思考、表達、評斷事件。

2)感覺、調節、處理和動作計畫的個體差異

個體的感覺功能、調節功能、處理功能及動作計畫功能與大腦的整體發展有關，大腦的整體發展與遺傳有關，也和個體從受精卵開始到出生、成熟過程中遭遇到的環境因素有關。在DIR中，如此描述這些功能：

感覺調節分為過度活躍與反應不足，包含：觸碰、聲音、氣味、視覺與動作。例如：有些孩子挑食是因為食材咬起來不舒服，這就算是反應調節過度活躍。做為OT，我們很常在評估孩童感覺統合時，詢問家長以下幾個問題，會不會挑衣服的材質穿、聽到打雷會不會情緒失控、看到快速移動的物品時會不會過度興奮，來判斷孩子的感覺調節是否過度活躍，其實是類似的概念。而反應不足則是不管外界怎麼吵、怎麼給訊息，孩子都還是慢吞吞或者沒有玩耍的動力。

3)關係和互動

這邊主要想要強調的是家庭照顧者與孩子的關係及互動方式，在Bowlby的依附關係中以焦慮程度及逃避程度分出了幾種依附類型，DIR的價值便在此，它基於對孩童的生理及心理發展，訓練家長成為孩子的“足夠好”的玩伴，例如：對於反應總是容易過度活躍的孩子，我們應該以比較平穩的語句、穩定速度的動作與之互動，避免讓孩子的情緒過度激動。而如果孩子總是反應不足時，父母就需要給予較多的刺激。

DIR的介入策略

DIR的介入有幾個基本概念：

1)在家執行：

孩子的發展不會因為離開了治療室或學校而停止，因此DIR的介入也需要家長付出很多時間，專心地與孩子一同玩耍，所謂的「地板時間（floor time）」就是指家長和孩子的玩耍時間。

2)跟隨孩子的帶領：

在地板時間裡，孩子才是玩耍的帶領者，應該由孩子決定如何開始，選擇什麼樣的玩具，用什麼樣的方式玩耍，而家長除了維護其安全以外，就是設想觀察孩子，回應孩子，而不是要孩子配合成人。

3)以玩耍包裹問題解決的練習

在跟隨孩子的同時，除了發現孩子的強項以外，也要適時在玩耍中加入一些問題解決情境，例如：小松鼠家的家失火了，該怎麼辦？或者「我跌倒了，可以幫幫我嗎？」之類的。家長在加入扮演的同時，也對孩子提出一些適當的挑戰，接著觀察孩子的反應，再繼續給予回應。

4)玩耍中應包含空間、動作與感覺的應用

除了扮演玩耍以外，也可以加入有跑、跳、扭、搖擺、深壓等動作的活動，例如：鬼抓人、躲貓貓。此外，探險類的遊戲也很適合，像是尋寶遊戲。

5)與其他人的合作

除了家長以外，還使可以尋求外部資源的合作，包含專業人員（職能治療師、物理治療師、家庭諮商師等等），除了與家長玩耍外，孩子也應該要有機會與同儕玩耍，在同儕玩耍中加入音樂、藝術、戲劇、運動器材等也是不錯的選擇。在教育場所與老師配合，如果仍然有就醫需求，也不要忽略。

我的觀點

這篇文章只是把我有興趣的部分做個整理，我想對於如何與家長工作，DIR提供了一個方向，像這樣有具體的策略、明確的目標的介入方法，很適合在調整以後拿來跟家長做衛教。不管在哪個實務現場，總是會聽到個案在家裡與在治療師面前兩個樣的抱怨，但DIR強調，家長也是需要付出的，甚至還提供了策略給家長參考，也在整個計畫中將家長納入，因此治療師也不只是要針對孩子，還要去觀察家長如何與孩子互動。

但說實話，做為DvT的實踐者，我還是覺得DIR好受限，實在不知道我到底是需要多自由奔放。家長在玩耍的過程中要一直講話、提問題吸引孩子注意、回應，一個不小心真的只是會讓小孩更遠離自己啊～而且這樣受挫感不會很重嗎？畢竟自閉症的孩子就是出了名的不愛與人互動啊，不能像DvT一樣抱抱就好嗎？

本來只是因為執登需要學分，剛好去年唸兒發有唸到DIR，就想說不然來聽聽看DIR概論，實際聽了又覺得自己現在理解知識的架構好像已經不一樣了，在整理這篇文章的時候有更明顯的感受，一直很好奇Stanley I. Greenspan是何許人也，生活在什麼樣的年代，彼時的自閉症在社會上的位置、在醫學中的位置，為何會發展出這套方式，我想認真串應該還是串得出來，但又覺得有點懶，而且發現醫學類的理論真的不太重視發展脈絡，跟唸社會學好不一樣XDDDDD

參考資料

Greenspan, S., & Wieder, S. (2008). DIR®/Floortime™ Model. The International Council on Developmental and Learning Disorders.

Greenspan, S. I., & Wieder, S. (2007). The developmental individual-difference, relationship-based (DIR/Floortime) model approach to autism spectrum disorders.