故事的樹洞_君邑工作室

在來到這個職位的一年一個月又15天以後，我終於做到職能治療督導，覺得時隔那麼多年，重新跟老師討論個案介入，有恍如隔世的感覺，然後也重新意識跟感覺自己現在膝反射的很多介入策略、手法都是哪裡來的。於是決定好好地整理一下這三個半小時，紀念我久違的職能治療督導。為了好好寫紀錄，我又重新看了一遍我的筆記，整理出了以下幾個大點：

• 醫療端與社區端的服務內容差異
• 動機的重要性
• 社區個案的進程評估
• 個人工作與家庭工作的權衡
• 照顧者支持與功能發揮
• 出院（監）準備與入院（監）準備
• 成癮物質的替代物及依附關係的重整

醫療端與社區端的服務內容差異

醫院端的工作方式屬於閉鎖式的服務，醫院是封閉式場域，通常是由醫療團隊先形成醫療決策，病患僅能選擇要配合或者不配合，但在某些情況下(例如：病患想要出院)，病患其實沒有選擇權。且在醫院中，病患被集中管理，治療師能在下完決策後，監控病患執行的狀況，並且能較密集且快速地進行介入。

當個案出院來到社區端接受服務時，狀況又變得不一樣了。社區為開放式場域，多數時候社區團隊在協助的是醫療以外的柴米油鹽，團隊工作方式也與醫院相異，在社區裡面，即使團隊有機會進行討論，並設定處遇目標，但因為社區的開放式，個案並非像在醫院裡一樣無從選擇，而且個案的生活環境也不像醫院病房那樣單調。即使是有精神疾病列管身分的個案，心衛中心也僅能做到管理職責，多數我們提出的服務或轉介，都需基於個案動機，因此訪員或治療師皆需思考如何與個案建立關係，與個案一起討論理想中的生活型態，做為工作者同時也需要知道個案在進入社區生活時，需要哪些資源，以及這些資源可以從那些地方獲得。

不管是在醫療端或在社區端，在接案初期即應做出個案處遇目標，並跟隨個案的狀況進行調整。但在醫療端處遇目標可能是1~3個月內的調整，而在社區端則可能是1個月~以年計算。在醫療端的處遇密度通常是多而密集，但在社區端的處遇密度則可能降到1個月（以上）面訪1次。又或者醫療端的結案以個案出院為主，但在社區端結案可能受限於次數及體制規定，雖然當個案從醫院離開時，就是社區端服務的開始，但社區端的服務卻往往不容易看到終點，而我們可能都只是中繼站，因此有時候反而會讓人抓不準該如何設定目標。

我自己工作的心衛中心專師的個案行政流程大概會有幾種狀況：

1. 共案型：與個管（社關、自關）或心衛社工共案，原則上沒有服務上限，會以個管或心衛社工的處遇目標為主。在這次的督導中，我也被督導再次提醒，不要“一意孤行”。專業人員有時候會陷入一個專業的窠臼裡，因為相信自己是為了個案的最佳利益著想，反而忽略不同專業之間對個案的介入手法的差異，導致覺得自己的處遇目標與他人的不同，而陷入卡頓的狀態。因此，常常需要問自己「你能接受多大程度的與自己的目標不同」或者「多大程度的與自己的方式不同」。但其實我能夠更有彈性地去看待這件事，在與個管或心衛社工多交流、了解後，找到每個人的處事風格，再對症下藥，針對不同個管或心衛社工的處遇邏輯，以及不同個案的需求，提供更多樣化的策略選擇。共案型的個案，一但被個管或心衛社工結案以後，專師就會剩下６次可以說再見，不過我自己目前還沒遇到個管或心衛社工已經要結案了，但我的介入還沒有完成的狀況就是了～
2. 轉介型：外單位轉介，目前我收到比較多是長照單位及職業重建單位的轉介，這種對我來說更明確就是在6次服務內，能夠讓個案進入長照或勞政的服務脈絡中。
3. 自行求助型：這就是一般民眾，這種個案其實最挑戰，一般來說會來政府單位求助的，大概就是不想花錢去外面做長時間諮商或者完全沒有接受心理健康服務經驗，因此想要體驗看看的民眾。我們目前的次數就是不論哪個專業，一個民眾可以接受的服務次數就是6次。因此個案一進來，我需要在1次裡面快速地判斷在6次內，我們可以做到哪樣的程度。又由於個案在社區裡生活，因此一但第1次關係沒有建立起來，或者第1次與個案談定的目標不符個案的期待，就沒有第2次了。

動機的重要性

因此，個案的動機其實非常重要，在第一次的會談中，我通常主要會把重點放在了解個案的生活，找到個案的動機上面。觀察個案在描述生活經驗時，講到哪些事是更有力量的，講到哪些事情會突然變得很不確定。同時間，也要能夠盤出個案期待的可行性，像這次督導就說了「你可以給個案一個你知道他一定做得到的建議，也可以給他一個可能會失敗的建議，或者給他一個你想像中失敗可能性很高的建議。但那個失敗可能性很高的建議，如果成功了，你會得到很大的成就感。」然後，我才發現，我的成就感來源不是我的建議產生了什麼效果，而是個案能夠自己選擇，並且能夠面對自己的選擇造成的後果。所以我現在好像也不太給建議，我會陪著個案想像每一個選擇可能產生的後續變化。但政府政策那塊，我還是會用說明的啦，但也比較像是在跑RPG遊戲時的NPC這樣。但要能做到這樣，首先就是要維持個案的動機，個案動機的部份，感覺可以再寫成另一篇文章，這次我們也沒有討論太多如何促進動機的內容，所以請容我在此打住。

第一篇內容我想要先停在這，希望我在下次督導前可以寫完所有項目呀～