故事的樹洞_君邑工作室

瘋靡popularcrazy這週在剝皮寮有個展叫《精神病人的房間》，而我這週的工作之一是走進「精神病人的房間」。

又事隔三年地重操舊業，居家失能評估對我而言，彷彿是一種喚醒初心的儀式，雖然這次跑了第一天的心得是「幹～老娘真的老了。」但還是有一些不同的看見與想法。

首先是，我們連如何評估老年精神疾患者的需求都還沒有定論，目前的長期照顧居家失能評估使用的是CMS量表，主要以日常生活功能及照顧者負擔為主，過往這份量表最不適用於精神疾患者之處在於，精神疾患者若因症狀導致不願或無法執行日常生活功能，無法從量表分數中得知。現在雖然改為只要評估者在評估過程中觀察到精神疾患者有受症狀干擾的狀況，就可以判斷為失能，且加上兩份生活品質量表，但我卻嚴重懷疑其有效了解精神疾患者服務需求的程度。

在這裡我想要將受訪者粗略地分成兩種，一種是老年憂鬱，一種是思覺失調老後，這是萬不得已的分法，但我想先就這兩種大的類型來討論。

老年憂鬱的現狀比較像是因獨居、缺乏新的環境刺激、沒有明確的支持系統，導致行為退縮，因而陷入一種生活模式呆板的狀態，甚至因為無所事事導致日夜顛倒，最後需要依賴鎮靜劑來調整生活作息。目前也已經有許多研究指出，老年人長期處在被忽略、無法接受外界資訊時，容易導致憂鬱及失智的狀況。思覺失調老後則是另一種狀況，就我的觀察，這種類型的受訪者可能從他們生活驟變的那一刻起，就帶著他們的世界觀一直走到這裡，那可能是超過三、四十年的信念。雖然兩者都有機會藉由各種長照服務提升生活品質，但提供服務者可能需要截然不同的介入技巧。

老年憂鬱的人，需要的也許只是每天有一個打電話或者親自到家中打個招呼，聊個天，甚至時間也不用多，有一個明確的支持者或者系統，也許就可以大大地降低他們的無力感，就像我在訪視時，老人家總是要為我張羅飲料、點心，或者關心地問我怎麼來、下雨有沒有帶傘，他們最需要的是人與人之間的關懷，但有可能因為過往生活經驗本來就比較沒有向外探索的經驗，一但子女、親友離開，支持系統便慢慢崩解。這時候，長照服務的提供者成了新的支持系統。可能是一週一次，每次兩小時的居家服務員，為老人張羅一些食物、簡單打掃家裡環境，甚至是陪伴老人家外出就醫、購物、散步，服務員有基本的生活能力及照顧技巧，大概就能勝任，當然若能擁有容易親近、細心、幽默等特質，還是會有加分效果。

但思覺失調老後需要的也許是帶著涵融的靠近，以一週一次，每次兩小時的服務而言，如何在初期與其建立關係非常重要，服務提供者要如何盡可能不帶偏見地靠近，要如何傾聽、回應都是學問。試想一個65歲的思覺失調患者，他可能已經擔心自己的食物被下毒超過三十年，他可能正在躲避某某的迫害，甚至他可能對環境有很多服務提供者無法理解的想像。服務提供者需要有更細膩的眼光、更涵融的回應，才能與之建立關係，在和他一起怨天、怨地、怨社會的同時，又需要帶著服務提供者自己的清明，看見服務使用者的困境，雖說長照服務不以治療為目的，但若是無法承接服務使用者的情緒、想法、行為，也很難真的靠近他們，甚至提供他們所需的服務。而「承接」其實是需要經過多次練習，也需要有人支持的，不管是督導、同儕、環境，但目前的照服員訓練中卻很缺乏這個部份的練習，光是要大家有愛心真的不是一個好的承接方式，而且也容易讓人崩潰、職業倦怠，進而離開長照職場。近年來，也有一些研究指出，年輕人無法持續待在照顧服員市場就是因為這份工作的收入太少、心理壓力太大且缺乏好的升遷管道，也沒有好的督導及同儕支持制度，雖然有很多繼續教育訓練，但往往流於形式，對工作者而言，並無法真的解決自己在工作上遇到的困難，因此大家總是在工作一兩年後離開，經驗無法被累積與傳承，就很難發展出好的照顧服務體制。

因此在一次評估中就要評定個案的服務需求為何，在面對單純生理失能的個案時可能相對簡單，但面對精神疾患者卻相對困難。而過於冗長的生活品質量表更是將我帶進五里霧中，當我在評估跟事後整理個案們給的資料時，我心想個案自己內在心理動力就已經這麼複雜，服務提供者如果只有能力提供餐點、環境清潔，該如何促進個案的生活品質？若目標不是要促進個案的生活品質，那做這兩份又臭又長又不一定能真實反應個案狀況的生活品質量表的意義何在？

但這其實有點為難，在長照服務不以治療為目的的狀況下，我們提供的服務到底該達到什麼目的？單純吃飽穿暖就好嗎？還是要提升生活品質呢？可是要提升生活品質真的不是只有簡單的日常生活功能滿足啊～那其實還包含了心理安適與社會支持啊，至少就我聽到的，個案不去據點時就是鎮日躺床或呆坐，也有情緒一直處在焦慮、憤怒或哀傷狀態的，那麼是不是更應該提升服務提供者的心理健康知識呢？其實一但服務提供者有了心理健康的概念，不僅僅只有老年精神疾患者受惠，面對失智症或其他生理失能的服務使用者時也都能派上用場啊～因此如何在照顧服務員的訓練中增加促進心理健康的訓練對我來說是重要的。

以及，雖然目前樣本數還不夠，但幾乎所有的老年精神疾患者都是獨居狀態，家庭關係疏離、也沒有可以講心事的朋友，有些甚至住在木板隔間的雅房，房間裡除了床以外，還堆滿了各種雜物，而有同住者的老年精神疾患者，其同住者也因為照顧壓力過大而開始有失眠、焦慮等症狀，嚴重者還需要用藥，要我說「精神病人的房間」缺少的可能是支持的味道，而更多的是孤寂，那無法稱為「家」，真的就只是一個房間，而住在裡面的精神疾患者成為了有一個房間可以睡覺的無家者，當我們需要服務這樣的「無家者」時，我們到底需要什麼知識背景，以及我們如何看出他們的需求，並能夠為之服務，真的是很值得深思的問題啊～