故事的樹洞_君邑工作室

「奇異的強力一擊」

       20世紀初常將心理健康服務使用者與“危險”連結，殘酷、謀殺則和心理疾病相關聯（Beresford, 2002）；但21世紀的現在，狀況真的改變了嗎？攤開新聞報導，不時可以看到某某人飆罵公車司機、店員，即使作者並未經過求證，也會在新聞最後加上「精神不是病，請勿自行停藥，OO新聞網關心您」這樣的警語；2014年台北捷運隨機殺人事件、2016年內湖殺童案、2019年台鐵殺警案，這些案件的犯案者最後都與心理因素連結，台鐵殺警案中的犯案者更有思覺失調診斷。但精神疾患者真的如此具危險性嗎？

        筆者的其中一個身份是心理健康實務工作者，在實務現場研究者看到更多的是有苦難言的當事人，他們通常缺乏與外在連結的能力，或者渴望與外在連結，卻處處碰壁。每當有類似新聞發生時，他們與我們同樣感到氣憤甚至擔憂，因為「他們」不是「我們」，因此除了跟我們一樣的情緒以外，他們可能還容易多一層「這個社會一定會更排斥我」的焦慮。在心理健康實務工作裡，研究者發現雖然我們總在提倡應該讓精神疾患者「回歸社會」，但這樣的論述其實應該先回答的問題是，精神疾患者為何需要回歸社會？傅柯（1972）在《古典時代瘋狂史》一書中是這樣描述瘋狂的歷史脈絡，「文藝復興時代解放了瘋狂的聲音，但控制了它的暴戾，古典時代則以奇異的強力一擊，將之化為沈寂。」那「奇異的強力一擊」指的便是將瘋狂疾病化，並且進行大規模的隔離政策，彼時過往的痲瘋病院全面改造為精神病院，試圖將瘋狂隔絕於正常社會之外。那時候的做法直到今日仍然被執行。

離不開服務系統的精神疾患者

        療養院、精神專科醫院、精神護理之家、康復之家、社區復健中心，很多精神疾患者在這些場所流轉，卻總流不出心理健康服務系統。筆者曾與前輩討論過這樣的問題，那時候前輩問了我這樣的問題：「如果精神疾患者只能在不同地方，接觸到不一樣的精神疾患者，那他們如何與正常人互動？又如何真的回歸社會？」這個問題一直留在筆者的腦海中，精神疾患者被從物理上與心理上的與社會隔絕，他們被動地離開正常社會，且被迫與殘酷、謀殺、危險等字眼連結，導致精神疾患的污名。而由於精神疾患者長期處於這樣的社會風氣底下，因此也容易導致自我污名，「疾病」與「治療」是很多人包含服務使用者唯一知道的概念與架構（Beresford, 2002），因此在社會參與之前，更重要的是有病就要看醫生、就要被治療。對精神疾患者而言，「若讓其他人知道我有精神疾病，這個社會一定會更排斥我」的想法經常在腦中盤旋不去，但卻甚少有人關心這個狀況，

精神疾患者的污名化

       桑格塔（1978）認為疾病本身喚起的是一種全然古老的恐懼，任何一種被視為神秘之物並確實令人感到恐懼的疾病，即使事實上不具有傳染性，也會在道德上具有傳染性，因此肺結核與精神疾患都被要求隔離，桑塔格認為一旦被隔離，病人就進入了一個具有特殊雙重規則的世界。因為對疾病的不理解，因而產生恐懼，並試圖排除的現象在傅柯（1972）的《古典時代瘋狂史》中也有豐富的描述，在書中傅柯以亞陶為例，說明我們的文化把瘋狂排除於自身之外，瘋狂成為不應該存在的面向，做為人類，我們都該排除瘋狂，瘋狂自古典時代以降，徹底被污名化。        

        Rüsch, Angenneyer, Corrigan（2005）將污名分為兩種：社會/大眾污名及自我污名。污名是因個體不能符合社會所謂正常、或偏離社會期許，所呈現身體、行為、經歷上的缺點，並破壞社會認同而孤立於自我與社會之外，被內化為一種下等、被壓抑、脫離常規、可恥、與眾不同的感覺（Gray, 2002）。污名的存在有時反應出被聯結之人其生活，例如：所得、住宅、健康如何受污名影響並被邊緣化（唐宜楨等人，2009）。Bennett、Thirlaway和Murray（2008）指出，若將精神疾患歸因於遺傳，容易增加與該疾病相關的恥辱感，其潛在的污名態度也會增加。

精神疾患者的社會參與

       桑塔格（1978）是這樣看精神疾患的，「精神錯亂者被看作是一個情感大起大落的人，狂熱而不計後果，是一個太過敏感以致不能承受這個粗俗世界的充滿恐懼的人。」而在對抗各種社會觀感的同時，精神疾患者還需要奮力地證明自己可以參與社會。在Denoff和Pilkonis（1987）的研究中即已指出社會連結與治療效果、政策之間會相互影響。

       社會參與最早見於Avison、McLeod和Pescosolido （2007）的書中，在social engagement的章節中，三人將社會參與定義「個人參與社會角色和社會關係的廣泛性與程度」。在Schwartz和Gronemann（2009）進一步指出，思覺失調症患者若越能參與在社區和社會活動中，則孤獨感水平越低。影響精神疾患者社會參與的因素包含了工作與否，在Suzuki等人（2011）的研究中發現有工作的嚴重心理疾患者其社會參與、自我效能較好，在同篇研究也指出有參與日間照顧中心活動的人有較差的社會支持。在Stevens、Mcnichol和Magalhaes（2009）回顧了1997-2007年討論精神疾患者的社會關係後，發現會影響精神疾患者社會參與的幾個重要因素，包含：人際關係狀態、工作狀態、污名化、神經認知技巧與功能及介入的影響。

瘋狂的社會模式觀點

         若要討論精神疾患的污名與社會參與，首先我們須釐清的是，即使損害是生物社會性的，而非固定的，但在西方文化中，醫學上將其定義為重大異常或病理的（Timander, 2017）。因此過往當我們明確地將失序行為視為疾病時，便會產生如桑格塔、傅柯等人提及的「隔離」。即使是二十世紀以後，政策對精神失序者處遇的重點依然是確保大眾遠離危險，而處遇方式則側重於藥物（Beresford, 2002）。

        因此我們需要一個新的模式觀點，避免將問題個體化，或者如Beresford（2002）所說的醫學化各種問題，且對服務使用者而言，認為這是污名化和傷害。若持續以臨床治療的討論和研究為主導，則容易忽略社會和心理因素，犧牲了精神困擾者的生活策略、創造性或精神身份問題的討論（ Faulkner, 2017）。因此Beresford借鏡了障礙的社會模式觀點，期望發展出瘋狂的社會模式觀點。

       在障礙的社會模式觀點中包含了四個主題：身體、認同、文化、社會結構，因此障礙不只是個人的問題（Priestley, 2003）。Beresford（2002）便認為瘋狂的社會模式觀點將重點放在服務使用者/倖存者的第一手經驗和想法上，對從事障礙研究和瘋狂研究以及想要改變社會和心理衛生系統的人而言有特別重要的意義。

台灣的瘋狂研究-量性研究

       唐宜楨等人（2009）在《身心障礙污名認知與污名主觀經驗－以精神疾病患者及脊髓損傷者為例》研究中，將問券分為五個主題：社會疏離、個人歧視經驗、刻板印象、社會撤退、抗拒污名（自我充權）以面對面訪談的方式，分別詢問精神疾病患者（73名）及脊髓損傷者（167名）。發現精神疾患者因刻板印象所造成的污名內化情形比脊髓損傷者明顯，且較無抗拒污名的動力。在該研究中提到，精神疾病污名化的過程多發生於標記精神疾患與導致抹黑的不受歡迎特質上，也提到精神疾患的角色與身份是由社會環境塑造的，更容易導致精神疾患者的自我偏見和自我歧視。也印證了Priestley（2003）的觀點，即身心障礙者的生活受到身體、認同、文化、社會結構等因素的影響。

台灣的瘋狂研究-質性研究

      王盈婷、徐畢卿、陳志軒等人（2017）在《思覺失調症患者接受精神衛生專業服務之烙印經驗》研究中，以深度訪談的方式訪問10位思覺失調症患者，其訪談指引包含：日常生活因疾病而受到影響的特殊經驗、接受精神衛生服務過程中印象深刻的經驗、與各精神衛生專業人員相處的經驗、對個精神衛生專業人員的期待，並得出了「規訓的雙重桎梏」為污名化的主要脈絡。「規訓」的概念來自於傅柯，在該研究中，學者引述傅柯（1975）對規訓機制的描述，即「規訓機制巧妙地將個人當作執行規訓權力的載體，有在不知不覺中讓個人成為規訓權力的受體。」因此在體制中，精神衛生專業服務人員不僅在執行規訓權力，同時也被社會體制所宰制，因此當他們與精神疾患者互動時，精神疾患者雖然會感受到權力的一面，同時也能感受到工作者所提供的同理、關懷、接納與尊重。

小結

       從文獻回顧中，研究者借用桑格塔的觀點，說明污名化的起源來自於我們對疾病神秘性的恐懼，而引述傅柯所描述的社會的去瘋狂現象。由於我們急於將瘋狂排除於我們之外，因此形成一個地位較低下的他者，並且進一步將精神失序行為病理化，並將之污名化，使精神疾患者被隔離於正常社會之外，使得精神疾患者的社會參與變得困難。除了污名化以外，精神疾患者的社會參與也與人際關係狀態、工作狀態、神經認知技巧與功能及介入等因素有關。

       桑格塔與傅柯都點出了精神疾患的社會性，但在討論污名化與社會參與時，過往文獻卻多從醫療觀點模式出發，將問題個人化，也因此目前仍以「治療疾病」為主流介入模式。因此在文獻回顧中，研究者回顧了瘋狂的社會模式觀點，若帶入社會模式觀點後，即可發現「瘋狂」與身體、認同、文化、社會結構等因素皆有關聯，精神疾患不再是個人化的因素，而污名化則是社會結構下的產物，這樣的污名化也影響了當事人的社會參與情形。

我想做的研究方向

       過往台灣也有研究試圖理解精神疾患者的自我污名，但僅止於自我污名的程度，或者在接受精神衛生服務時感受到的污名，尚未擴及精神疾患者對社會參與的主觀經驗。因此本研究提出了精神疾患者對污名化的看法，並希望能進一步了解，對污名化的看法如何影響社會參與。本研究預期效益為了解精神疾患者對污名化的看法及社會參與時的困難，以做為研究者實務執行上的參考及提供我國精神疾患去污名化、社會參與政策時之建議。

參考文獻

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Stevens, A. K., Mcnichol, J., & Magalhaes, L. (2009). Social relationships in schizophrenia: A review. Personality and Mental Health, 3(3), 203-216.

Suzuki, M., Amagai, M., Shibata, F., & Tsai, J. (2011). Factors related to self-efficacy for social participation of people with mental illness. Archives of psychiatric nursing, 25(5), 359-365.

Timander, A.-C. (2017) From mental illness to a social model of madness and distress, Disability & Society, 32(5), 764-766. 

王盈婷, 徐畢卿, & 陳志軒. (2017). 思覺失調症患者接受精神衛生專業服務之烙印經驗. 台灣醫學, 21(2), 143-154.

唐宜楨, 陳心怡, 吳慧菁, 鄭詩蓉, & 高藝洳. (2009). 身心障礙污名認知與污名主觀經驗-以精神疾病患者及脊髓損傷者為例. Journal of Disability Research, 7, 4.