[講課紀錄]精神病人失能評估－故事的樹洞_君邑工作室

精神長照試辦來到了第三年，聽說明年評估就要回到長照A單位了，今天又講了一堂面對精神病人時，如何執行照顧管理評估量表的課，其實有時候也覺得這些注意事項真的不是只適用在精神疾患者身上，畢竟很多下碼在精神疾患者還沒分出來之前，就已經是我們這些訪員們的共識了，但對很多人來說好像很難理解為什麼是這樣看。

首先，對職能治療師來說，生活功能分成能力與表現，我有能力不代表我會表現，例如：我會烹飪，但不代表我就餐餐自己煮，因此我有烹飪的能力，但我並不會每天表現，而我不表現有許許多多因素，可能是太累、可能是一個人備餐沒有比較省錢；又或者很多阿伯都有家務處理的能力，但就是不表現，因為他們可能覺得處理家務是女人的事，跟他們無關；不管是因為個人的心態、價值觀，我們好像都可以輕易接受，可是一但事情牽扯上精神疾患，大家卻很容易心想「你好手好腳的，為什麼這些事不自己做？」

庸俗一點的說法，我們會說，這些人受到精神症狀干擾，可能有妄想、幻聽、幻視，例如：某A長年不洗澡，是因為他相信那些污垢是他的金鐘罩、鐵布衫，一但洗澡了，他就會失去防護能力，他就會死掉；很多時候，我們會先去指認這是錯誤的信念、說他是有妄想內容。可是很少有人願意進一步去了解，某A過去曾經遭受什麼挫折、生活上曾經遭逢何種巨變，導致他認為這個世界如此不安全。精神疾患不是天生的，從我自己接觸這麼多形形色色的人的經驗來看，很多被正常人判斷為異常的行為、想法、意念，其實都其來有自，並不是那麼純粹的毫無緣由。

因此在進行精神病人的失能評估時，很多時候除了表現以外，也要去看表現背後的成因，因為要了解成因了，才知道如何靠近當事人，才有機會提供當事人適當的服務。如果有人能夠理解某A的擔心，能夠一起陪著他找到不洗澡以外，其他能夠維持「金鐘罩、鐵布衫」的方法，那他就有機會能夠有比較好的生活自理能力，因為他不是沒有能力，而是在他的宇宙觀中，他的不表現是一種自我保護。

類似的例子還包含覺得自己的食物被下毒、覺得自己的生活被監控所以不能出門、覺得自己是電影明星或者編劇，等等等等。對我來說都是相同的概念，訪員初步需要先了解當事人的整個宇宙觀，也要好好地交接給居服員。說到這個，就又不得不說，居服員也是需要如何與精神病人共處的繼續教育訓練。

訪員或A個管都只是去看一個初步，但精神疾患是一個很容易影響到關係、人際的狀態，因此居服員是否能夠理解精神疾患者的狀態，是否願意耐著性子與精神疾患者建立關係，是否能夠同理甚至舉一反三地看見精神疾患者生活在「正常人」世界的不容易，對精神疾患者長照服務的可近性而言至關重要。

但現在的政策看起來似乎還缺了這一塊，而且接下來看似還是要把精神病人獨立出來，建立獨自的長照據點和個管中心，雖然知道這種事其實跟各部會怎麼看待精神疾患者有關，但有時候還是不免覺得灰心。為什麼一個號稱進步的國家，卻有這麼落後的人權觀念，對於精神疾患者、受刑人都還停留在「監控」、「管理」的概念中。

但今天聽到邀講的承辦補充，還是覺得滿開心的，好慶幸還是有一些縣市的承辦能夠理解並且願意用開放的心態去面對精神疾患者，並且能夠真的看見精神疾患者的需求，還能提醒夥伴們留意，其實還是覺得滿溫馨的～

我本來以為這篇會從這個政策為什麼會長成這樣講起，沒想到最後卻變成了一篇抒發情緒的文章，大概是最近真的太累了，已經沒有腦袋思考政策了～等我比較有力氣的時候再來談談這件事吧～但還是可以寫一下我自己覺得的評估的重點：

若當事人沒有親朋好友時，建議訪員也參考共訪人（可能是鄰里長、村里幹事、關訪員、機構人員等等）的意見。
只問器官表現（例如：視力、聽力、關節活動度等）時，應單純考慮器官表現，而不考慮症狀干擾狀況，症狀干擾狀況建議於表達能力、理解能力或者表現行為的項次中呈現。
有症狀干擾的服務使用者可能有能力，但沒有動機或者受精神症狀干擾而無法表現，當事人若需要有人提醒或提供協助才能完成日常生活功能表現時，需以實際表現下碼。
有穩定用藥的當事人，可能會有小碎步、起步不穩、肌肉張力異常、動作緩慢等狀況，進而導致移位問題、跌倒風險，在評估其行動能力時須納入考量。
評估工具使用能力時，建議多詢問一些，或者請當事人描述執行方式，以判斷如何下碼。並且同時需考量文化性及因應時代變遷，也應考慮。例如：電話使用需考慮通訊軟體使用狀況。
評估基本原則包含過猶不及、留意當事人是否可較詳細的回應、過程中盡量不要加入個人批判等。
必要時可提供照顧者以下基本衛教概念：
1. 當事人情緒不穩時，建議先觀察其情緒變化，勿在當下與之爭執。
2. 平時建議盡量傾聽當事人的話語，無需與其辯論妄想、幻聽、幻視的真假，當其想法、意念危及自己或他人生命時，則建議尋求協助
3. 目前的協助網絡包含衛生局的精神疾患者管理網絡、心衛中心、及許多非正式諮詢，可上網搜尋「精神疾患者照顧」有許多資源可以使用，伊甸基金會亦有「精神疾病照顧者專線」02-22308830可供諮詢。
無論當事人有無主要照顧者，都建議完成情緒及行為型態大題，以幫助居服員及後續介入的治療師了解當事人狀況，在提供服務時也較能快速地找到適合當事人的服務方式。